La douleur, c’est quoi?
Les intervenants
- Juliette Corgnet : Physiothérapeute (spécialisations : sport, pelvipérinéologie, rééducation respiratoire et cardiovasculaire)
- Daniel Simão : Physiothérapeute, et co-fondateur des cabinets start.physio
Transcription du Podcast
Juliette: Bonjour et bienvenu sur le podcast de CapRol. Aujourd’hui, nous allons parler de la douleur avec Daniel Simão, physiothérapeute. Bonjour Daniel, est ce que tu peux te présenter stp?
Daniel: Daniel Simão. Je travaille en Suisse depuis 2013, j’ai cofondé avec des collègues les cabinets Start.Physio. Avant ça, j’ai donné quelques cours en thérapie manuelle et j’ai été invité à des conférences pour parler sur différentes thématiques ; dont la thématique de la douleur pour des séminaires et des Journées scientifiques au Portugal.
Définition de la douleur
Juliette: Voilà entre autres pourquoi je voulais faire ce podcast sur la douleur avec toi. Est-ce que tu aurais une définition de la douleur ?
Daniel: Il y a la définition standard. Là, je l’interprète plutôt de façon un peu poétique. C’est en signe d’alerte que le corps donne face à une potentielle menace. C’est comme cela que je l’interprète lorsque les patients parlent d’une douleur. Cette menace, elle peut être une menace réelle ou une menace virtuelle. Mais toutes les deux sont interprétées exactement de la même façon. L’expérience, la douleur est exactement la même. C’est là qu’il est intéressant de comprendre, que l’on rentre dans la neurophysiologie de la douleur et qu’on commence à rentrer dans la douleur chronique.
Juliette: La douleur c’est donc un signal d’alerte qui indique qu’il y a des questions à se poser sur soi-même, que ça soit d’un point de vue physique ou autre.
Daniel: En fait, la douleur, elle te dit simplement qu’il faut que tu fasses quelque chose. Tu as une action à réaliser. Par exemple, enlever ta main du feu qui est en train de brûler. Lorsqu’il y a quelque chose qui est en train de piquer, de percer la peau, des capteurs en informent le cerveau. Le cerveau prend alors la décision de dire OK, on regarde et on agit et on sort de cette situation. La douleur peut être aussi associée à quelque chose d’émotionnelle, de psychologique. Dans ce cas le corps ressent aussi le besoin de quitter quelque chose. Elle t’indique qu’il faut que tu prêtes attention à quelque chose et que tu changes.
Juliette: La douleur doit amener à l’action, et donc à la réflexion ?!
Daniel: La douleur, elle doit amener à l’action, exactement. Souvent pour arriver à l’action, il faut aussi qu’il y ait une réflexion.
Douleur aiguë et douleur chronique quelle différence ?
Juliette: Ok donc la douleur amène à la réflexion, et la réflexion à l’action. On parle souvent de la douleur aiguë. Cela montre que la douleur est importante pour lutter contre une menace imminente, ou instantanée. Après, il y a la douleur chronique. Quelle est la différence entre douleur aiguë et la douleur chronique ?
Daniel: D’un point de vue des mécanismes à un niveau supérieur, au niveau du cerveau, elles sont pratiquement identiques. J’ai beaucoup de patients qui disent « les médecins ou les gens disent que la douleur est dans la tête ». Oui, la douleur elle est toujours dans la tête. Le processus de douleur, il est toujours un output, donc c’est quelque chose qui « ressort du cerveau ». C’est comme une action. Je bouge donc il y a un ordre qui me fait bouger les membres. La douleur, c’est exactement la même chose. Donc, ce n’est pas « quelque chose qui rentre, mais quelque chose qui ressort ».
Juliette: C’est donc un message neurologique, qui ressort du cerveau.
Daniel: Un message qui ressort, mais qui dit attention. Au niveau aigu, lorsqu’on teste localement la zone de la blessure, on identifie des médiateurs inflammatoires. Ce sont des petits composants qui vont stimuler l’inflammation. L’inflammation est positive parce qu’elle va créer la régénération tissulaire. Cela va créer la cicatrisation, etc… Et cela va amener à finir l’agression. Ce processus prend 72 heures.
Daniel: Après, il y a d’autres mécanismes qui perpétuent la douleur. Ils sont souvent associés à des facteurs de perception, de peur. Ainsi qu’à des éléments liés au fait que cette agression a aussi une base, un contexte cognitif, qui permet de prolonger cette douleur. Ça veut dire quoi ? Ça veut dire par exemple : « J’ai entendu mon voisin dire qu’a une entorse de la cheville, sa jambe a été amputée. Une histoire comme celle-là va potentiellement engendrer une peur, associée à cette blessure, à cette entorse. Et cela va potentiellement créer un effet nocebo.
L’effet nocebo correspond à l’apparition d’effets indésirables bénins, d’origine surtout psychologique, après administration d’un médicament inactif ou qui ne peut lui-même produire ces effets. (Par analogie avec l’effet placebo).
Définition du Larousse
Daniel: Autre exemple : J’ai entendu quelqu’un dire qu’un membre de sa famille est mort d’un problème cardiaque, alors qu’il se plaignait de douleurs dans la poitrine. J’ai un problème au niveau de la côte et je sens une douleur dans la poitrine. Rapidement, cette douleur va être très amplifiée. L’expérience de la douleur sera augmentée à cause de cette peur. Cette peur peut aussi prolongée cette douleur. En effet la peur est aussi quelque chose qui nous protège. Quel est le problème après ? C’est comment on va résoudre ce problème.
Juliette: D’où l’intérêt de prendre un peu de recul par rapport à ces problématiques ou sa douleur. D’où l’intérêt aussi de rassurer les patients sur leurs douleurs et d’avoir un minimum d’empathie. Même si les douleurs sont amplifiées par des causes psychologiques pour des événements extérieurs ou personnels, si on dit aux patients que « c’est dans la tête », on cultive un peu le fait qu’ils s’enferment dans cette douleur et dans leurs propres croyances. Je pense qu’on a aussi un rôle en tant que physiothérapeute dans le fait de les faire sortir de certaines croyances, qui sont négatives sur le processus de résolution de la douleur.
Oui c’est dans la tête, mais non vous n’êtes pas fou !
Daniel: C’est important, ce que tu dis. Parce qu’à partir du moment où on dit aux gens, « c’est dans ta tête », il y a toujours cette association : c’est dans ta tête donc tu est en train d’inventer la douleur. Le patien se dit alors, »mais je ne suis pas fou ». C’est cette expérience que les patients me racontent. Mais non, ils ne sont pas fous. Quelque fois il faut qu’on change nos mots, il faut qu’on adapte les mots. Il faut qu’on adapte aussi la façon dont on explique aux gens qu’en réalité : Oui, c’est toujours dans la tête, mais si je suis en train d’arracher la jambe, c’est aussi dans la tête.
L’analgésie du champ de bataille et les douleurs fantômes
Daniel: On a des textes très intéressants qui apparaissent après la guerre du Vietnam. On a commencé à parler de neurophysiologie de la douleur, et de l’analgésie du champ de bataille. Des soldats qui avaient subi des tirs sur les jambes, continuaient à courir malgré leurs blessures. Le cerveau avait décidé que sauver sa vie était plus important que définir qu’il y avait une douleur. Donc, oui, c’est toujours le pouvoir du mental. Même si il y aussi plein d’autres choses.
Daniel: Tout le monde connaît sûrement les douleurs fantômes des membres amputés. Le membre il n’est plus là et la personne continue à sentir ce membre qui fait mal. Donc oui, c’est toujours dans la tête, mais cela n’implique pas que les professionnels de santé doivent savoir rediriger le patient en cas de besoin et lui éviter d’effectuer des centaines d’examens. Examens qui au final ne donneront probablement rien, et ne feront qu’augmenter le niveau d’anxiété. Ce qui créera encore plus de problèmes et perpétuera plus de douleur.
A la recherche d’un diagnostic
Juliette: Oui en effet, parfois lorsqu’on se retrouve face à certaines douleurs, on est toujours en train de chercher un diagnostic.
Daniel: Quelque fois on le cherche au mauvais endroit.
Juliette: Cette recherche sans fin de diagnostic est parfois un problème. Personnellement, j’essayais d’expliquer aux patients que les examens complémentaires c’est bien quand on sait exactement ce qu’on cherche. Et même si on sait ce qu’on cherche, quelque part, est ce qu’on a vraiment besoin d’un examen? Parce que le traitement en lui même il ne va pas forcément changer. Par contre, dans certains cas le fait de poser un diagnostic, permet de rassurer, d’avoir enfin une réponse au pourquoi des douleurs, et permet au patient de sortir d’un contexte négatif de questionnements sans réponse. En contre partie parfois il est préférable de ne pas leur poser de diagnostic parce que cela angoisse plus qu’autre chose.
Daniel: C’est une belle question et je suis aussi divisé entre les deux. Il y a des facteurs qui vont faire que la personne aura plus de souffrance, dont le niveau d’éducation.
Juliette: Il y a le niveau d’éducation, mais après, il y a le vécu personnel ?
Daniel: Quand je parle éducation, c’est le niveau de développement ou le niveau intellectuel de la personne. C’est un facteur qui va contribuer dans le bon, ou le mauvais sens. Donc soit la personne comprend très bien tout ce qui se passe, et a un peu cette compréhension de la neurophysiologie, soit ce n’est pas le cas. Cela peut aussi être notre rôle d’éduquer la personne. Cela peut aider la personne a aller dans le bon sens. Mais lorsqu’on revient au fait de ne pas avoir de diagnostic, si cette personne est très loin du médical, et a très peu d’idée de comment cela se passe, elle va toujours se dire : « Mais personne ne sait ce que j’ai. J’ai sûrement le pire ». Dans ce cas là l’absence de diagnostic est très probablement catastrophique.
Intérêt des examens complémentaires (IRM, Radio, …) ?
Juliette: Mais le problème, c’est qu’on trouve souvent aux examens des choses que les patients interprètent comme catastrophiques. Ce qui est compliqué, je comprends que certaines personnes ont besoin d’un diagnostic, car elles ont besoin d’une réponse à leur question. Mais lorsqu’elles sont très, très loin du médical, elles dramatisent tout. Sur une hernie discale, c’est la fin du monde, alors que pas du tout. On a si cela se trouve toi et moi des hernies discales. Et c’est ça aussi le problème. Je pense que l’on a un rôle d’accompagnant. Le fait de rassurer et d’expliquer que la douleur est réelle. Mais aussi parfois de leur expliquer qu’on n’est pas toujours obligé de faire de diagnostic, car cela finit par un tourisme médical. Il est pour moi important de leur dire que le principal, c’est de bouger, et d’essayer d’atténuer la douleur. Il est important que l’on trouve des choses pour que votre organisme évolue. Je pense que c’est propre à chacun, à chaque thérapeute, à chaque patient, il faut s’adapter.
Daniel: Alors il y a plein de choses qui sont en train de se passer au niveau de la recherche scientifique, en ce moment. Et c’est intéressant de comprendre, peut être que je me trompe, qu’il existe entre la recherche et la pratique 17 ans de différence. Donc, pour ceux qui sont en train de rechercher maintenant ou depuis 5 ans, on a encore une dizaine voir une vingtaine d’années avant que les résultats n’arrivent dans la pratique de tous les professionnels de santé. C’est ce que j’explique aux patients qui disent « mais pourquoi jamais personne ne m’a dit ça? ». Mais c’est normal, cela prend du temps parce qu’il faut être toujours sur le sujet. Et il y a plein de sujets sur lesquels on est, donc tout le monde ne peut pas être sur ce sujet en particulier.
Daniel: Les recherches universitaires, citées dans des articles qui ont été publiés sur le sujet de la douleur, ont exposé à l’IRM, pas seulement des patients, mais aussi des gens considérés comme sains. Pour chaque tranche d’âge, ils ont découvert qu’il y avait une quantité de hernies, de fractures, de fractures consolidées… Il y avait des arthrose gigantesques … Au niveau de la recherche sur le genou, ils ont découvert que l’arthrose du genou n’est pas associée à la douleur. Il y a donc des gens avec de grosses arthroses, mais avec une bonne mobilité, une bonne forme, un bon équilibre et qui ne souffrent pas forcément de douleurs.
Daniel: De plus en plus, on commence à comprendre qu’en réalité l’image du corps, ce n’est pas comme la voiture qui, lorsqu’elle a une pièce un peu rouillée, il faut la changer car sinon elle ne marche pas. La question est : Est-ce que la structure a ce qu’il faut pour gérer les défis, pour faire face à la gravité, pour faire face à l’impact sur le sol? A-t-elle aussi un système nerveux capable de gérer tout l’ensemble? Si on ne se pose pas ces questions on va continuer à poursuivre, les recherches par les examens. On finira soit par trouver quelque chose et créer plus de nocebo, alors que les études démontrent qu’il n’y a pas vraiment de corrélation. Attention, il y a des cas où, Oui, il faut une chirurgie immédiate, mais cela représente 1 – 2%.
Juliette: Dans tous les cas, c’est au médecin de déterminer si on doit faire des examens complémentaires. Souvent, la population, ou même nous entre tant que physiothérapeutes, on veut demander une radio, une IRM ou d’autres imageries. Mais ce n’est pas à nous de déterminer si on doit faire un examen complémentaire puisque, dans la plupart des cas, cela ne va pas changer notre traitement.
Juliette: En contrepartie, il est vrai qu’on a souvent la curiosité d’avoir des images. Mais au final, les images, c’est parce qu’on aime bien voir. On a été éduqué comme ça, or ce n’est pas toujours représentatif. C’est donc au médecin de déterminer si pour lui, d’un point de vue purement médical, il a besoin d’avoir des images pour rechercher autre chose ou pour déterminer une chirurgie éventuelle.
Daniel: Je pense que l’idée et ce qui est proposé, c’est que les examens complémentaires sont là pour potentiellement voir les drapeaux rouges, les « red flags ». Pour être sure qu’il n’y a pas une maladie qui va mettre en cause la structure ou la personne. En voyant les images on peut interpréter, comprendre le chemin que la personne a pris dans la recherche de stabilité et donc les potentiels dégâts créés. Mais ces dégâts ne correspondent très probablement pas à la douleur. Souvent, ils correspondent à une conséquence de ce qui a crée la douleur.
Juliette: De toute façon, il y a toujours cette notion d’adaptation. Il est intéressant de fait un bilan pour savoir quels sont les déficits qui ne nous permettent pas de tenir debout. Et puis après, on essaye de s’adapter. Le corps est toujours éternellement adaptable. Evidemment quand on est jeune, c’est plus facile, mais l’objectif à tous âges est de s’adapter. Maintenant, quand on a une douleur chronique, je pense que l’objectif est d’atténuer cette douleur, mais surtout de récupérer de la mobilité pour ainsi amener de l’adaptation. Si on ne fait que du passif et qu’on ne fait que de l’antalgique, au final, on n’aura jamais d’adaptation à la mobilité et il n’y aura jamais de renforcement.
Les thérapies passives sont peu conseillées
Daniel: En ce moment, tout ce qui est thérapie passive n’est presque pas conseillé. Donc toutes les guidelines sur les différentes pathologies, il y a très peu d’interventions passives qui sont recommandées. Je suis spécialiste en thérapie manuelle (thérapie passive), j’en fais donc beaucoup et cela amène une action sur le système nerveux. On arrive à changer des perceptions, mais notre traitement doit être majoritairement éducationnel. On doit aider la personne à comprendre. Ce n’est plus l’éducation du « Back School » comment à l’époque, où on apprenait à la personne que : ça c’est votre vertèbre, ça c’est votre disque cassé, et ça c’est vote hernie qui explose en arrière quand vous vous penchez en avant. Non, non, c’est plutôt quelque chose où on rassure la personne en lui disant que son corps est robuste et résilient.
Daniel: Si vous faites les bons choix chaque jour, et si vous faites les bonnes actions, le corps va réagir dans le bon sens. Evidemment cela ne se fera pas du jour au lendemain. Vous n’allez pas voir la guérison du problème demain, mais peut être d’ici 3 mois, 6 mois, une année. Cela dépend aussi de la longueur de problème. Vous serez beaucoup plus fort, beaucoup plus capable de gérer la gravité, le mouvement descend-monter. Et en fait, c’est ça qu’on veut. On veut que la personne soit fonctionnelle, autonome et possiblement sans douleur. Il y a des cas où la douleur va persister, mais ça, ça rentre dans autres choses.
Vivre avec la douleur
Juliette: . J’ai eu des patients qui avaient vraiment « raison d’avoir mal » c’est à dire que mécaniquement il y avait de gros problèmes. Cette situation allait de toute façon en s’empirant pour cause de dégénérescence. Il s’agisait de patients très actifs, qui s’entretenaient comme ils le pouvaient. Malgré tous les efforts et toute la volonté, la douleur persistait. Ils décrivaient une douleur forte constante. Ces patients donnaient l’impression qu’ils s’étaient adaptés à la douleur. Ils ont une douleur forte, mais en fait, ils vivent avec …
Daniel: Alors plus on bouge, plus on a des mécanismes internes qui sous-pressent la douleur. Pourquoi les gens ont encore la douleur? Ça serait intéressant de comprendre, mais quelquefois, certains types de problèmes créent une potentiation à long terme des nerfs. Donc un nerf qui au début envoie une message, imaginons avec 10 chaines dues à certains processus, il peut passer à 20, 30, 40 ou 100 chaînes. Donc avant, il y avait un stimulus qui envoyait une information qui était interprétée comme une douleur seulement si il y avait beaucoup beaucoup d’information. Maintenant, beaucoup d’informations arrivent avec un minimum de stimulus. Il suffit de respirer pour envoyer déjà toute cette information. Parce que le nerf qui envoie l’information, indique comment la structure se présente, et envoie beaucoup trop de stimulus. Et cela peut se situer au niveau périphérique (et au niveau central), le nerf qui monte depuis la pointe du doigt jusqu’à la moelle et après de la moelle vers le cerveau. Cela peut aussi se passer dans le cerveau au niveau des nerfs de liaisons. Tout ça peut vraiment être un changement physique. Il est important de comprendre cet élément, parce que lorsqu’on dit que c’est dans la tête, oui c’est dans la tête, mais biologiquement, il y a un changement.
Juliette: Il y a donc aussi une adaptation neurophysiologique.
Adaptation neurophysiologique à la douleur
Daniel: Il y a une adaptation neurophysiologique, à sentir mieux la douleur. Les gens deviennent donc super capables de sentir la douleur. La meilleure image, c’est l’image des gens qui commencent à conduire. Au début, on est très mal à l’aise, on doit être très attentif. Et au bout d’une année, il y a des gens qui conduisent avec une main … Donc le cerveau s’adapte et il y a certains contextes qui permettent à la personne de devenir très adaptée à sentir la douleur.
Juliette: Donc, ils sont adaptés d’un point de vue négatif ? Ce n’est jamais positif ?
Daniel: Normalement, c’est positif. La majorité des gens s’adaptent très positivement. On a une douleur, on stimule le point de la douleur, et le cerveau comprend qu’il n’y a pas de risque, pas de danger, donc la douleur diminue. Là, c’est la magie du cabinet où on fait 1-2 thérapies et hop il n’y a plus de douleur. C’est exactement ça, on fait en sorte que le cerveau s’adapte. Mais là dans ce cas il n’y a pas cette potentialisation à long terme. Quand on rentre dans une pièce qui sent mauvais, on la ressent très fort. Il y a une alerte au cerveau, qui nous dis qu’on va peut être mourir à cause d’un gaz. Mais à partir du moment où le cerveau décide qu’il n’y a pas de danger, on ne le sent plus et on s’adapte. Ça, c’est l’adaptation positive.
Daniel: L’adaptation négative est normalement en rapport avec des peurs, ou avec des facteurs émotionnels, etc … qui peuvent augmenter et potentialiser cette douleur, parce que je dois être vraiment très attentif à cette douleur au début. Peut être que je ne le veux pas, mais il y a des choses qui se passent d’un point de vue non rationnelle. C’est notre inconscient qui est en train de rouler. Souvent, on ne peut rien faire, sauf changer la perception, la cognition. Mais si on ne change pas, il y a le pilote automatique et on va développer, on va potentialiser cet apprentissage à sentir la douleur. Ainsi on ressent mieux la douleur et la douleur reste. Après, il y a des gens qui ont un processus mental très fort. Et là, oui, c’est la force du mental qui joue. Ils arrivent à supprimer, à sous-presser le dérangement que la douleur amène à leur vie, même en continuant à la sentir.
Juliette: Ils se concentrent plus sur la mobilité, sur leur vie, et moins sur la douleur ?!
Daniel: C’est ça que les grands chercheurs des douleurs chroniques sont en train d’étudier. Lorsque la vie s’est la douleur, tu dois augmenter ta vie, et donc tu dois commencer à avoir plus de contacts sociaux, avoir plus d’interactions, avoir plus de choses à faire. Ainsi, tu as une vie au delà de la douleur et ta vie n’est plus seulement de la douleur.
Le coaching et la communication
Juliette: On a envie de parler de coach mental à ce moment là.
Daniel: On en fait c’est ça. C’est la nouvelle définition de la profession, on devrait éduquer, coacher. On est censé savoir des choses, mais notre formation de base ne nous forme pas assez sur ce point. Peut être que c’est mieux pour les nouveaux diplômés ?… Cela devrait être un des outils de tous les professionnels de santé. La communication devrait être quelque chose de très, très, très important. Je pense que cela va évoluer dans l’avenir.
Juliette: Oui ça évolue. Même chez les médecins, ils parlent beaucoup plus. Les physiothérapeutes expliquent aussi beaucoup plus les choses.
Daniel: Il faut avoir la capacité d’aider les gens à changer de comportement. On ne doit pas forcer la personne. On doit être capable, disons plutôt que cela serait bien si on arriverait à aider les gens à faire une transition, à changer leurs comportements, à changer leur perception du monde face à ce problème de façon à pouvoir marcher en avant. Il y a quelque chose de très intéressant que j’utilise : Lorsque les gens disent « J’ai fait un truc que je n’aurais pas dû, une intervention par exemple. J’ai fait une bêtise, j’y suis tombé, je me suis cassé… ». Je leur répond « ok, ça, c’est dans le passé, on peut rien changer. Mais qu’est ce qu’on peut faire maintenant?
Qu’est-ce qu’on peut faire MAINTENANT ?
Daniel: Et Là, on revient sur ce que tu disais tout à l’heure. On veut un diagnostic? Oui, c’est bien pour apaiser la tête. Mais de plus en plus, on ne cherche plus la cause des douleurs. Par exemple dans le cas des douleurs lombaires non définies, on ne cherche plus la cause. Pas parce qu’elle n’existe pas, mais parce que probalement, on n’arrivera pas à l’identifier. De plus, il est probable qu’on s’en sortira sans avoir besoin de la connaître. Il faut toujours aider la personne à avoir une vision dans le futur. Qu’est ce que je peux faire aujourd’hui? Et qu’est ce que je dois faire chaque jour pour changer ma souffrance dans le futur? Au lieu de qu’est ce qui m’est arrivé dans le passé?
Juliette: Mais au final, tout est multifactorielle ? On réalise qu’il y a le mental, qu’il y a la force, qu’il y a énormément de choses. Or un diagnostic est sensé être précis …
Les diagnostics sont en train de changer
Daniel: Les diagnostics sont aussi en train de changer. C’est un fait très intéressant. Avant, on avait plein de diagnostics de l’épaule. Maintenant, on parle de douleur antérieure de l’épaule, peu importe ce que tu as précisément. Les codes qui existent maintenant sont des codes de douleur antérieure de l’épaule, de douleur antérieure de genou. Ce n’est plus, syndrome fémorpatellaire, tendinite du sus-épineux etc. On en revient au grec, on en sait rien en fait. Mais on sait plus ou moins comment vous aider.
Juliette: Je vois, on arrive avec la prescription « rééducation genou ». Je ne dis pas que ce n’est pas bien, mais ça dépend… Moi, j’ai eu des prescriptions … Là c’est un petit message pour les médecins. J’ai eu une prescription de rééducation genou, le monsieur sortait de l’hôpital n’avait pas d’attelle, il venait de se faire opérer, et il m’expliquait qu’il avait eu une greffe. Moi, je suis pour « rééducation du genou ou pathologie du genou », mais avec un compte rendu en post-opératoire.
Daniel: Je suis d’accord. Mais là, quand je parle de cette évolution de diagnostic, c’est les diagnostics musculosquelettiques, pas orthopédiques. Dans le cas d’un patient avec une chirurgie orthopédique, là, j’ai besoin de toutes les informations possible.
Juliette: On pourrait faire avec le minimum. Maintenant, c’est que dans la poursuite du traitement qui a été fait, pour respecter le traitement qui a été fait, on a qu’en même besoin d’avoir les indications.
Daniel: Plus on a d’informations plus les résultat de la chirurgie seront bons. C’est un travail d’équipe. Donc pour que le résultat du chirurgien soit top, il faut que l’information soit bonne, pour que la suite soit bonne.
Les douleurs post-opératoires
Juliette: Là aussi, il y a une histoire de coaching. Dans le sens où il y a souvent des douleurs post-opératoires. Après l’opération, les patients ont l’impression qu’ils se sont fait opérer, et que par magie tout doit fonctionner. Je me suis déjà entendue dire « la chirurgie n’a pas fonctionné ». Non, la chirurgie a fonctionné. Le problème, c’est qu’après, il y a du travail à faire.
Daniel: Il y a d’autres sources de douleurs qui probablement n’ont pas été changées par la chirurgie parce qu’elle n’était pas censé le faire.
Juliette: La chirurgie a stabiliser et réglé certaines choses. Maintenant, il faut réadapter le corps et poursuivre. Le chirurgien n’a fait que la moitié du travail.
Daniel: Tout à fait. Et là, j’aime bien parler aux gens avec des images simples à comprendre. Je leur explique qu’il y a tous les composants péri-articulaires : la capsule, les ligaments, les bourses, … Souvent, même avant la chirurgie, ce sont ces éléments qui provoquent la douleur. Donc, quand il y a le changement (l’opération), la douleur qui vient de ces structures peut continuer. Il y a aussi la douleur de la cicatrice par exemple. Il y a plein de douleurs … j’explique au patient que maintenant, toutes les fibres qui sont là ne sont pas encore adaptées à leur nouvelle façon d’être. Il faut recalibrer le cerveau. Il y a l’installation d’une nouvelle pièce dans leur ordinateur. C’est une nouvelle pièce d’hardware, mais vous ne commencez pas à l’utiliser d’abord. Avant ça, vous allez installer le software pour que ça roule bien. On aimerait sortir de la chirurgie avec un programme déjà installé. Peut être dans le futur, mais pas encore. Il faut l’exposition graduelle au mouvement. Il faut l’action, l’activation musculaire, il faut tout ça. D’une façon correcte, de façon à ce que la douleur commence à s’exténuée. Il faut que ce signe d’alerte qui indiquait qu’il y avait un problème, commence à être compris par le cerveau. Que ce dernier se dise OK, là, je comprends, ce n’est pas si grave. Et à chaque jour qui passe, l’information qui arrive, « ce n’est pas si grave », va transformer quelque chose qui était une douleur, en une sensation de position, une sensation de contraction. La sensation normale qui devrait venir de cette structure. Il est donc très important d’avoir la capacité de coacher, de dire c’est comme ça maintenant, mais avec les bonnes décisions chaque jour de la personne les choses iront de mieux en mieux. C’est beaucoup de responsabilités pour le patient, et c’est le grand problème. Souvent, les gens sont beaucoup, beaucoup, beaucoup sur le passif. J’attends que quelqu’un me guérisse. Et ça, ça n’existe jamais. Aucun professionnel de santé ne va guérir la personne. C’est la personne qui va se guérir elle même avec ses comportements, avec la bonne bouffe, avec une bonne activité physique, avec une bonne prise de conscience de son état mental.
Soutien psychologique et pro-activité
Daniel: Quand on parle des athlètes de hautes compétitions, on parle souvent de coach mental, pour performer. Si on réalise qu’un athlète a besoin d’un coach mental pour atteindre les sommets, pour passer les Jeux olympiques, … On réalise que tout le monde a besoin aussi de gérer son niveau de stress, de gérer ses anxiété, de gérer ses émotions pour pouvoir passer certains défis. Peut être que ces Jeux olympiques, c’est une blessure. Et cette blessure, peut être qu’elle va amener de positif. Cela va transformer la vie de la personne. Mais pour cela il faut souvent un soutien. Pas quelqu’un qui vient changer votre vie, mais quelqu’un qui aide, qui donne un support.
Juliette: C’est pour ça que, pour moi, les patients doivent être proactifs. Après, il faut savoir se diriger et demander de l’accompagnement auprès de différents thérapeutes, qui chacuns ont leurs compétences.
Daniel: Toujours, sans la proactivité, probablement qu’il n’y a pas résolution du problème.
Aucun professionnel de santé ne va guérir la personne. C’est la personne qui va se guérir elle même avec ces comportements, avec la bonne bouffe, avec une bonne activité physique, avec une bonne prise de conscience de son état mental.
Juliette: On le voit sur des chirurgies simples,une prothèse de genou par exemple, qui présentent de belles douleurs post-opératoires. Si la personne se retrouve avec un thérapeute qui ne fait que du passif, sans un accompagnement psychologique, c’est à dire motivationnel, sans un coaching actif pour inciter à la marche. Et sans rassurer sur le manque de flexion qui va et doit s’améliorer par la suite. Au final, on peut nous même, en tant que thérapeute, enfermer le patient dans un système douloureux. Je pense qu’on a vraiment un rôle important dans le fait de motiver et de soutenir positivement les patients surtout en post-opératoire. La population est vieillissante. Beaucoup de personnes sont passives, et certaines attendent trop longtemps avant de se faire opérer quand la chirurgie est préconisée. Mais si derrière, en plus, elles n’ont pas quelqu’un de motivé pour leur dire bon maintenant on repart quasi de zéro. Vous avez un nouveau genou, tout va bien se passer, mais il faut travailler et avancer. On peut aussi avoir une part de responsabilité sur des douleurs qui s’installent insidieusement.
Daniel: Oui, c’est la logique, si je ne fais pas du bien, peut être que je suis responsable de faire du mal. Mais ça, c’est un petit peu plus philosophique. Il y a les composants de nocebo, la création des croyances qui vont être nocives. Et la croyance, les croyances : il faut être trop conservateur, il ne faut pas bouger… sont souvent négatives. On doit connaitre la limite. C’est pour ça qu’il est très, très important de communiquer et de savoir jusqu’où on peut aller. Normalement, je demande quelles sont les limitations, qu’est ce qu’on peut ne pas faire selon les chirurgiens? A part ça, on fait tout et on va exposer de plus en plus le membre opéré. Si on va dans le sens de dire aux gens, en fait, il ne faut pas trop bouger, on risque d’amener la personne à être limitée.
La télémédecine en physiothérapie
Daniel: Mais là, c’est bien parce que tu m’amène à faire un petit coucou aux gens qui n’ont pas encore compris l’évolution de la physiothérapie, qui n’ont pas compris que la télémédecine en physiothérapie est aussi efficace. Il y a plein de pays qui sont en train de le démontrer. Le physiothérapeute est un gestionnaire du programme de réadaptation. Je peux demander à la personne : Qu’est ce que vous avez fait? Je change son programme et elle le fait, et ça, ça fonctionne. Ça, c’est plus important que la personne qui vient pour se faire masser 30 minutes. Le plus important, ce sont les 5 minutes où le physiothérapeute discute et explique. Le moment où il dit OK, Quel est votre programme de renforcement? C’est ça? OK, c’est en train d’aller dans le bon sens. Il faut faire ça, ça, ça et ça. Ces 5 minutes où la connaissance du physiothérapeute est transmise au patient, c’est le moment le plus important. C’est cette évolution de la perception de la profession qui doit se faire.
Juliette: Je suis d’accord avec toi. Et c’est pour ça que nous, les physiothérapeutes, avec les entraîneurs sportifs, avec les coachs, etc. On a quand même passablement de points communs, avec des connaissances différentes, certes, mais il y a qu’en même des regards qui se regroupent. En contre partie, je ne suis pas contre la télémédecine en physiothérapie. Mais je considère qu’il faut pouvoir être confronté à des patients qui ont déjà un certain bagage de connaissances: un gainage bien positionné, un engagement du transverse bien réalisé ou certaines positions déjà bien connues quand on va faire certains exercices. Personnellement, au départ j’utilise beaucoup le touché pour faire sentir le bon positionnement au patient.
Daniel: Alors tout à fait. Je parle de gestion de cas.
Juliette: Oui mais c’est vrai que si tu ne les as pas déjà vu avant c’est compliqué.
Daniel: Tu arrives à aider dans le pire des cas. J’ai déjà fait des consultations avec des amis et de la famille à distance. Il faut questionner la personne : Qu’est-ce que tu as, qu’est-ce qui s’est passé ? Qu’est-ce que tu dois faire?Recueillir des informations comme on peut : montre moi une image, montre moi un film. D’un point de vue clinique, avec mes patients, je préfère être présent et voir. Mais ce n’est pas impossible d’avoir un suivi dans certains cas.
Juliette: Il faut que les patients sont aussi terriblement proactifs et concentrés. Cela signifie que le patient en face doit vraiment être à l’écoute et comprendre ce qu’on est en train de lui demander. Il n’y a personne pour le toucher et lui dire non, tu vois bien que tu n’est pas en train de contracter ta cuisse. Et c’est là aussi où on se rend compte des limitations par rapport aux connaissances physiques. Sur un sportif, je considère qu’il n’y a aucun problème. Mais par contre pour le commun des mortels, serrer un quadriceps, … il ne sait pas ce qu’est un quadriceps. Faire un squat, ce n’est pas si simple!
Daniel: C’est là que c’est important de comprendre : Il y a le fait de dire, « ça ça n’existe pas », et le fait de dire, « c’est possible de le faire ». Il faut trier les cas. Les personnes qu’on considère être capables de bénéficier d’une consultation à distance et celles qui ne le peuvent pas. J’ai des collègues pendant le COVID dans d’autres pays, qui ont fait avec des sportifs des consultations en post-opératoires par caméra. C’étaient des pays où les choses étaient beaucoup plus fermées (en comparaison à la Suisse) et ils ne pouvaient pas consulter en présentiel. Or il était très important de continuer la récupération. Cela a eu un énorme succès. Je pense que probalement, on va voir dans les résultats de la recherche sur ce type d’intervention dans un futur proche.
Juliette: Au final si on a la volonté, tout est faisable.
Daniel: Ça, c’est la question. Mais quelquefois, c’est à nous de comprendre qui est la personne en face de nous et comment elle va réagir. Peut-être qu’avec cette personne cela ne va pas marcher. Il faut qu’elle soit là avec nous, il faut qu’on la touche pour qu’elle sente tous les petits détails qu’on lui explique (Corrige ici, corrige là,…).
Juliette: En présentiel c’est quand même plus simple, je trouve. Après, à distance, il y a moyen comme tu dis selon les cas.
Daniel: C’est selon les cas. Tout ça pour dire que notre rôle, en tant que physiothérapeute, selon l’évolution de la profession, sera beaucoup plus à travers la connaissance et l’éducation. Une aide à gérer et à comprendre, ce que la personne doit faire. Il y aura toujours le toucher, mais avec une part moindre. Le physiothérapeute sera de moins en moins un thérapeute qui ne traite que par le toucher.
Juliette: L’éducation thérapeutique, on en parle depuis des années.
Daniel: Oui, mais elle a changé, elle a évolué. Maintenant, il s’agit plutôt de choses simples. A l’époque, c’était : Je te montre les neurones, je te montre et t’explique la chimie. Les gens, ce n’est pas ça qui les intéressaient.
Juliette: Ce n’était pas des outils qui étaient adaptés aux patients.
Daniel: La personne, elle doit comprendre qu’il y a quelqu’un qui a la connaissance, le professionnel de santé. Elle n’a donc pas besoin d’aller faire en cours universitaire. Elle a besoin de quelqu’un qui lui explique pourquoi elle a la douleur, ou pourquoi potentiellement elle a la douleur, et quel est le chemin à suivre. Elle doit se sentir rassurée et accompagnée.
Spondylarthrite ankylosante et sport
Daniel: Si tu permets, j’ai deux cas très intéressants de deux jeunes filles avec une spondylite ankylosante. C’est une maladie rhumatologique génétique. A 23-24 ans, les gens ont des douleurs inflammatoires du matin au soir. On observe les dégâts de la maladie à l’IRM, on y voit le changement du corps. Avant, la vision du thérapeute était qu’on ne pouvait pas changer cette situation pour les patients atteints. Il y a quelques médicaments, mais je ne suis plus à jour à ce niveau. L’important chez mes deux patientes, c’est que leurs capacités mentales ont changé. Actuellement une de ces patientes, est professeur de Pilates. Elle a ouvert un studio de Pilates et aide les gens avec des douleurs à passer au delà à travers l’activité physique. Elle a réussi à faire le changement dans sa tête et à dire bon, j’ai un problème qui me donne une douleur, mais plus je bouge, mieux je me sens.
Juliette: Elle est professeur de Pilates, et elle a une spondylarthrite ankylosante, c’est à noter. C’est une pathologie qui peut être lourde et en contrepartie, elle est qu’en même professeur de Pilates !
Daniel: Et l’autre? Elle m’a envoyé une photo ou elle faisait La Patrouille des glaciers. Comme quoi, le niveau du handicape est souvent défini entre autres par notre croyance et par notre vision. Donc, on peut tout faire, même si quelquefois le chemin est difficile à trouver.
Intérêt du suivi psychologique
Juliette: C’est pour ça que les thérapeutes ou les professionnels autour sont là pour diriger, accompagner. Pour que le patient puisse faire un choix vraiment éclairé. Qu’est ce que j’ai envie de faire ? Au final vous pouvez tout faire ! Maintenant, qu’est ce qui vous plaît le plus? On discute et on y va progressivement . Par contre est-ce que tu es d’accord avec moi sur le fait qu’à partir du moment où on a des douleurs chroniques ou des pathologies un peu lourdes, il est intéressant de se faire suivre au niveau psychologique?
Daniel: Honnêtement, je trouve qu’il y a un problème dans le système. Ici en Suisse, moins heureusement. Mais cette idée que le psy, c’est juste pour les fous. Ça, c’est complètement faux. Aujourd’hui, avec notre société, je pense que tout le monde devrait avoir un psy de famille. Tout le monde devrait avoir quelqu’un qui l’aide à gérer, toutes les choses qui nous arrive. C’est quelque chose qui est absolument nécessaire. Une personne qui nous donne un soutien psychologique, pour nous aider à comprendre ce qui se passe, et pour nous aider à passer au-delà.
Juliette: Et a accepter aussi.
Daniel: Il y a des gens qui ont une capacité déjà innée ou qui ont déjà appris a gérer un ensemble de problèmes et d’émotions. Et il y a les autres, qui ont de la peine. Parce qu’ils n’ont jamais appris, ou parce que leur système d’éducation les amène exactement dans le sens contraire à une évolution positive. Ceux là n’ont pas les ressources. Oui c’est absolument nécessaires. Et il faut démystifier l’aide psychologique. Et il faudrait s’appuyer plus dessus. Probablement que cela coûterait beaucoup moins cher en examens et en certaines thérapie.
La douleur du sportif
Juliette: Je pense que sur des douleurs chronique, le psy est super intéressant. Surtout si on travaille en équipe, et si on est tous dans la même dynamique. C’est à dire de redonner du mouvement et de la fonctionnalité à la personne, et pas seulement se canaliser sur il faut d’enlever la douleur. La douleur fait aussi partie de la vie quelque part. Et là, je pense par exemple aux sportifs. Chez eux, la douleur, c’est quelque chose qui n’est pas anormal.
Daniel: Non, ils ont toujours mal.
Juliette: Le fait d’aller courir et le lendemain, d’avoir un peu mal, ce n’est pas anormal. Par contre c’est à nous d’analyser la douleur. Elle représente quoi ? Est-ce que c’est juste des courbatures? Est ce que c’est juste représentatif du travail effectué ou de la fatigue. Est ce qu’elle est importante? Est ce que c’est un système d’alerte ou est-ce que c’est simplement mon corps qui s’exprime?
Juliette: Est ce qu’il y a d’autres choses que tu voulais rajouter par rapport à la douleur?
Des liens d’informations
Daniel: Oui, il y a un site Internet qui est Pain in Motion, ce sont des Belges qui font de la recherche. C’est chez eux que j’ai consommé beaucoup d’informations. Il y a aussi Noigroup, ils sont basés en Hollande. Ils ont fait beaucoup de recherches. Ils ont aussi beaucoup de choses pour les patients, pas seulement pour les cliniciens. Donc, si quelqu’un a de l’intérêt ces deux sites sont hautement recommandés.
Juliette: Merci beaucoup daniel !
